登记人： 职务： 自查时间段：十八大至2018年4月28日
名 称
数量或件次
价值（元）
备 注
红包或礼金
有价证券
礼品
合计价值
1、根据上级要求，此表格由学院副科级及以上干部个人认真填写，由本人签字，于2018年4月28日14:30前交纪检监察室。
2、此表存入个人廉政档案。
填报日期：2018年4月 日
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